DELIRIUM EN ACETYLCHOLINESTERASE- REMMER

Over het delirium hebben we het hier al vaak gehad. Het is een ziektebeeld waarbij psychiatrie en somatiek elkaar direct raken. Er is sprake van een lichamelijke ziekte of ontregeling welke psychiatrische symptomen veroorzaakt. Hallucinaties bijvoorbeeld. Over delirium zie ook hier eerder in CC! De 1e stap is uiteraard om de lichamelijke aandoening te behandelen. Daarnaast wil je de psychiatrische symptomen verhelpen. Want een delirium is ernstig beangstigend. Plus er is gebleken dat mensen met een delirium een verhoogd sterfte risico hebben. Eerste keuze is het antipsychoticum haloperidol. En daarnaast rust, regelmaat - kortom psychohygiëne (zie hier).
.
We weten dat ook medicijnen mensen delirant kunnen maken. Vaak is er dan sprake van meerdere factoren, bijvoorbeeld meerdere medicijnen, of een ziekte plus een medicijn. En wordt 1+1=3. Zie bijvoorbeeld hier in CC over bètablokkers.
.
Vaak gaat het om medicijnen met een anti-cholinerge bijwerking. Ze blokkeren de receptor voor acetylcholine. Hieruit zou je - eenvoudig gezegd- kunnen concluderen dat je acetylcholine ‘nodig hebt’ om helder te blijven denken. Afgelopen 4 jaar kwamen er acetylcholinesterase-remmers op de markt. Dat zijn medicijnen die het enzym acetylcholinesterase remmen. Dit enzym breekt normaliter acetylcholine af. Door het medicijn wordt dus de afbraak van acetylcholine in het brein tegengaan. Ze gebruikt bij mensen met de ziekte van Alzheimer. Daaraan gekoppeld kwamen er casuïstiek beschrijvingen van patiënten met een delirium wat niet opknapte met een antipsychoticum. Maar wel na start van een acetylcholinesterase remmer.
.
In navolging hiervan is er een groot dubbelblind onderzoek gestart naar acetylcholinesterase remmers. Door ziekenhuizen in Utrecht, R’dam, Alkmaar, Apeldoorn en Leeuwarden.
In totaal zijn 104 patiënten met een delirium geïncludeerd. Het ging om heel ernstig zieke mensen, die om verschillende redenen op een intensive care lagen. De ene helft kreeg een acetylcholinesterase remmer en de andere helft een placebo. Bij tussentijdse evaluatie zagen de onderzoekers dat het delirium niet sneller over ging bij de acetylcholinesterase remmer-groep vergeleken met de placebo-groep. Maar verontrustender was dat in de groep patiënten die een acetylcholinesterase remmer kregen, er 12 waren overleden. In de groep van patiënten die een placebo kregen, waren er 4 overleden. De oorzaak van overlijden was heel verschillend: er was geen directe link naar de acetylcholinesterase remmer te vinden. De studiegroep was nog klein en er viel niet uit te sluiten of het verschil in sterftecijfers op toeval berustte. Maar door de sterftecijfers heeft de meekijkende veiligheidscommissie begrijpelijkerwijs besloten het onderzoek te stoppen. De bevinding kan een ongelukkig ‘toeval’ zijn. Maar de onderzoekers willen geen risico.
.
Overigens is er uit eerder onderzoek naar acetylcholinesterase remmers bij Alzheimer patiënten geen verhoogd sterfte risico bij gebruik van het middel gebleken.
.
Voorlopig blijft de 1e keuze van symptomatische behandeling dus een antipsychoticum en psychohygiëne. Mogelijk kan je in individuele gevallen een acetylcholinesterase remmer overwegen. Maar dan moet je goed kunnen uitleggen waarom je tot dit ‘off label voorschrijven’ besluit.
.
De vraag blijft wat de rol is van de remmer bij die eerdere casuistiek-patienten bij wie het wel hielp. Het kan heel goed zijn dat we over een xx aantal jaar verschillende types van delieren onderscheiden. Waaronder het delirium tgv een 'tekort' aan acetylcholine in bepaalde hersengebieden. En dat juist bij die patienten de enzymremmer goed effect sorteert. Wordt vast vervolgd.
.
Mei '10