BIPOLAIRE STOORNIS & LITHIUM

In 2008 kwam de NVvP met de nieuwe richtlijn voor de behandling van bipolaire stoornissen stoornissen (otw manisch-depressiviteit; zie bijvoobeeld hier eerder in CC).
.
De richtlijn kan je hier downloaden.
Bij een acute manie weeg je daarin de ernst af. Indien de manie "niet heel ernstig" is, is de 1e keuze het starten van lithium, natriumvalpoaat of een antipsychoticum. Als de manie ernstig is, is een antipsychoticum, evt met lithium of valproaat erbij de 1e keuze.
.
Als de 1e stap geen effect heeft, kan je van medicament wisselen. Of je kunt bijv lithium en valoproaat of lithium en een antipsychoticum combineren. Als daarna een onderhoudsbehandling geïndiceerd is, is lithium de 1e keuze. Op de 2e plaats oa valproaat of olanzapine, een antipsychoticum.
.

Een grote studie naar bipolaire is de BALANCE study, in de UK. Nu een publicatie in The Lancet. De onderzoekers randomiseerden 330 patienten van 16 jaar en ouder met een bipolaire stoornis. Ze kregen ofwel lithium, ofwel natriumvalproaat; ofwel lithium èn natriumvalproaat. Ze werden gedurende maar liefst 24 maanden gevolgd. Gedurende de 24 maanden follow-up werd gekeken naar het onstaan van depressieve, danwel manische symptomen. 54% vd mensen in de combinatiegroep kreeg een terugval; 59% in the lithium groep, en 69% in de valproaatgroep. Hieruit werd het relatieve risico berekend.
.
Diegenen die lithium kregen hadden 29% minder kans op een terugval vergeleken met valproaat. Diegenen die een de combitherapie kregen, hadden 41% minder kans op een terugval vergeleken met valproaat alleen. Patienten die combinatie therapie kregen, hadden 18% minder kans op een terugval vergeleken met lithium monotherapie. Echter, dit was statistisch niet significant.
.

Gezien dit laatste wordt uit dit onderzoek niet geconcludeerd dat combinatietherapie beter is dan lithium monotherapie. Valproaat monotherapie is echter wel significant minder effectief.
Het voordeel vd combinatietherapie gold vooral voor manische ontregeling. Het voordeel van lithium tov de valproaat therapie gold vooral voor depresieve ontregeling.
De 3 groepen verschilden niet qua kwaliteit van leven, global functioneren of zelf-beschadigend gedrag (
Lancet '10 30 375(9712):385-95) .
.
De onderzoekers benadrukken dat het een ‘open label’ studie was, zowel voor patient als arts.

.
Maar gezien de weerstand die er in de UK over lithium is, zou je hieruit voortkomend kunnen verwachten dat lithium misschien hier negatief uit zou komen. In de USA bijvoorbeeld, is lithium de afgelopen jaren steeds minder voorgeschreven, met een halvering van het aantal voorschrijvingen tussen 1992 and 1996 en ook tussen 1996 and 1999. Daar tegenover verdrie-dubbelde het aantal voorschrijvingen voor valproaat. Hoe zit dat in NL? Weet Confabula niet.
.

We zitten ook Lancet-technisch dus goed met onze richtlijn. Lithium staat bij ons bekend als een goed medicijn. Echter wel met bekende bijwerkingen. Met name op de nieren en schildklier. Zorgvuldige begeleiding van de patient die lithium gebruikt door een psychiater is dan ook essentieel. Onze Lithium-Plus Werkgroep heeft hier duidelijke richtlijnen voor opgesteld.
.

Mei '10

8 opmerkingen:

Paul zei

Ik kan me voorstellen, dat het soms moeilijk is om een psychose op basis van schizofrenie (vooral als er maniform gedrag te zien is) te onderscheiden van de manische fase bij een bipolaire stoornis, met psychotische verschijnselen.
Hoe krijg je dat helder?

Paul

Confabula zei

Hoi Paul,
Goede vraag en best moeilijk om 'op papier' uit te leggen. Om te beginnen met 'hoe krijg je dat helder'- uiteraard contact met je patient. Wat gebeurde er in de aanloop naar deze episode en wat ervaart hij/zij nu exact? Praten en observatie. En ook horen wat zijn/haar voorgeschiedenis is. Waren er eerder depressies, manieen of psychosen? Zijn er mensen in de familie die dat hebben? En hoe ging het de periode voor de huidige psychose? Etcetera. Dat kan allemaal al heel veel aanknopingspunten geven.
.
In grote lijn moet je ervan uit gaan dat je bij een manie te maken hebt met een 'verhoogde stemming'. Dat staat voorop. Veel energie, druk, weinig slaap nodig etc. Als iemand manisch is, uit een ermee gepaard gaande psychose zich vaak in wanen. Wanen zijn vaste overtuigingen die echter niet kloppen met de realiteit. Die wanen zijn dan vaak passend bij de manisch verhoogde stemming. Gedachten dat je een groot project hebt en op wilt starten. Terwijl je daar normaliter veel voorzichtiger over zou denken.
Bij schizofrenie zijn de wanen die de patient heeft meestal meer 'bijzonder'. Soms angstiger, zoals een achtervolgingswaan. Soms meer 'bizar'. Bijvoorbeeld dat er buitenaardse wezens zijn.
.
Maar je hebt gelijk: niet bij iedereen met schizofrenie is de waan 'bizar'. Iemand met schizofrenie kan ook heel goed een waan hebben die lijkt op een manische waan. Bij een manie staat de verhoogde stemming, heel veel energie hebben, onrustig zijn etc, wel heel prominent erbij. Bij schizofrenie is dat over het algemen minder hevig.
Maar als het echt niet te scheiden is, kan je ook overwegen of er sprake is van een 'schizo-affectieve stoornis'. Daarbij komen de stemmingscomponent en de (niet perse bij de stemming horende) wanen tegelijk voor. En is er daarnaast ook sprake van een periode dat de patient de wanen had zonder een stemmingscomponent.
Een grijs gebied.
Kan je hier wat mee?
Anders lees ik het graag.
Groetjes,
C

Paul zei

Dag Confabula,

Je reactie/verduidelijking zet me nog meer op het denkspoor dat ik al ingeslagen was.
Momenteel heb ik namelijk met een jongeman te maken, die cisordinoldruppels voorgeschreven krijgt naast risperdal (tabletten). Gediagnosticeerd als "schizofreen". Toch blijf ik twijfelen aan deze diagnose. Weliswaar zijn zijn psychotische belevingen verdwenen, maar ik "zie" nog steeds sterk associatief denken, naast de neiging tot maniform en motorisch onrustig gedrag. Voorgeschiedenis: 6 maal eerder een psychose....
Is het te overwegen om over te gaan op lithium?

Groet!
Paul

Confabula zei

Hoi Paul,
Ik vind dat ik niet een 'ja' of 'nee' kan antwoorden. Lithium is een stemmingsstabilisator. Lithium kan bovendien ook als additie worden gegeven, bij een antidepressivum of bij een antipsychoticum. Ik heb daar goede ervaring mee.
.
Maar of dat specifiek bij de jongeman die je beschrijft geindiceerd is, kan ik nu niet zeggen. Want ik ken de de man natuurlijk geheel niet.
.
We kunnen er natuurlijk over overleggen. Mondeling gaat dat beter. Ik ben bereikbaar in het LUMC. Telefonisch of per mail. Als ik geen tijd heb om je telefoon meteen te beantwoorden, bel ik later terug.
Groetjes,
Confabula

Paul zei

Dag Confabula,

N.a.v. een artikel over jou in de laatste Psy, een blad dat ook veel gelezen wordt door psychiatrisch verpleegkundigen (en verpleegkunde is mijn vak) en dito jouw bericht over "bipolaire stoornis & lithium", besloot ik te reageren. De situatie die ik je schilder speelt in mijn werksituatie, ergens in het "midden des lands".

Nogmaals, ik ben verpleegkundige en ik denk, dat ik een stap te ver ga, als ik in die rol telefonisch contact met je op zou nemen.
Mijn leerbehoefte is groot en jouw bereidheid om je samen met mij hierin te verdiepen doet daar niet voor onder.
Hoe sta jij hierin?

Het goede!
Paul

Confabula zei

Hoi Paul,

Over 'je rol' kunnen we lang discussieren - want de verpleegkundige is wel de kern van ons team! Jij ziet op de afdeling meer dan ik!
Maar ik begrijp wat je bedoelt.
.
En - het is juist leuk om het te hebben over casuistiek en diagnostiek/behandlopties. Dat doe ik met studenten ook veel. Ze brengen dan een papieren voorbeeld.
Dat is laagdrempeliger, omdat het enige wat er dan over de patient 'bekend' is, datgene is wat op papier staat.
.
Ik kan uiteraard niet online over een echt mens gaan discussieren.
maar dat begrijp je uiteraard.
.
Dus, als we uitgaan van jouw 'casus op paier', "een man met een opvallend verhoogde stemming. Plus een psychose, welke niet specifiek stemmingscongruent gekleurd is (stemmingscongruent = passend bij die verhoogde stemming)". Dan zou het kunnen zijn dat er sprake is van een schizoaffectieve stoornis.
.
Als het beeld zo 'affectief' (stemmings) gekleurd is, is het goed mogelijk dat lithium een goede additie is.
.
Je idee vind ik dus heel plausibel.
.
Als een psychose niet opklaart met verschillende antipsychotica, wil clozapine nogal eens helpen.
.
En ook daarna zijn er nog opties, mar dan zijn al weer een stuk verder.
.
Is dit een basis?
.
Discussie = leuk.
.
Groetjes!
C

Paul zei

Dag Confabula,

Dank voor je open benadering. Je zult me nog wel eens terugzien hier.
Ja, dit is een basis.

Groet!
Paul

Confabula zei

You're welcome!
Groetjes,
C